Deutsch: Bauart Siemens und Halske mit Deckel. Der Haltmelder ist nicht beschaltet, wegen des Ruhestromprinzips steht die Nachbildung des Signalflügels in Fahrtstellung. Das gelbe Quadrat kennzeichnet Streckenblockeinrichtungen, ein Schließer des Haltmelders liegt im Rückblockstromkreis. Der Unterschied zur Einheitsform ist die durch einen einfachen Balken ersetzte Flügelnachbildung und eine versiegelte Hilfsabetätigung auf der Unterseite. Damit lassen sich die Kontakte betätigen, der Flügel bleibt jedoch in Fahrtstellung. Zur Kennzeichnung dieser feststellbaren Stellung dient ein am unteren Rand des Sichtfeldes einschwenkendes rotes Dreieck. Bei Anwendung auf Stellwerken mit Bahnhofsblock der (preußischen) Einheitsform wird die Hilfsbetätigung vernietet.
Das gelbe Quadrat kennzeichnet Streckenblockeinrichtungen, ein Schließer des Haltmelders liegt im Rückblockstromkreis und macht den Rückblock von der Haltstellung des Einfahrsignals abhängig.